Práticas fraudulentas incluem manipulação de reembolsos, falsificação de atendimentos e irregularidades
Este conteúdo foi originalmente publicado em Polícia investiga fraude de R$ 33 bilhões contra planos de saúde em SP no site CNN Brasil. São Paulo, -agencia-cnn- CNN Brasil
Um esquema de fraude envolvendo clínicas e laboratórios em São Paulo está no centro de investigações conduzidas pela Polícia Civil, com base em denúncias apresentadas por associações que representam operadoras de planos de saúde.
Segundo a Associação Brasileira de Empresas de Saúde Suplementar (Abramge), os desvios podem ter causado um prejuízo estimado em R$ 33 bilhões no último ano ao setor.
As práticas supostamente fraudulentas incluem manipulação de reembolsos, falsificação de atendimentos e irregularidades em diversos procedimentos que teriam sido praticados pela Health Care Madical Center (HCMC), segundo denúncia de associações do setor apresentadas à polícia.
Em notas enviadas à CNN, a Polícia Civil e o Ministério Público de São Paulo confirmam que as denúncias são investigadas.
A CNN procurou a HCMC e, até o momento da publicação desta reportagem, não obteve nenhum retorno. O espaço segue aberto para manifestações.
Esquema de “reembolso assistido”
As investigações apontam que o esquema operava por meio do chamado “reembolso assistido”, também conhecido como concierge.
Nesse modelo, os beneficiários dos planos eram induzidos a fornecer login e senha de acesso às plataformas das operadoras.
Com essas informações, as clínicas simulavam atendimentos ou alteravam valores de procedimentos realizados, solicitando reembolsos fraudulentos.
Segundo o diretor técnico da Abramge, Dr. Cassio Ide Alves, as práticas incluíam ainda a criação de contas bancárias em nome dos beneficiários para receber os valores.
“A partir daí, eles começam a fazer as suas solicitações de reembolso, muitas vezes de procedimentos duplicados, inexistentes, trocando códigos de procedimento, multiplicando esses códigos.”, disse o Dr. Cassio Ide Alves, diretor técnico-médico da Abramge em entrevista à CNN.
A Associação Brasileira de Ciências Farmacêuticas (ABCF), que recebeu informações sobre o esquema, encaminhou uma denúncia ao Ministério Público, mas até o momento, a CNN não obteve retorno oficial do MP sobre o caso.
Entre as fraudes mais comuns, estão:
- Falsificação de laudos para crianças com autismo
- Prolongamento desnecessário de internações de dependentes químicos
- Manipulação de dados em procedimentos estéticos
Clínicas que operavam no esquema frequentemente fechavam as portas após serem identificadas, dificultando o rastreamento dos responsáveis.
As fraudes afetam não apenas as operadoras, mas também os consumidores. Segundo o diretor, o prejuízo causado ao sistema todo eleva o custo dos planos de saúde.
“Através do mutualismo, todos acabamos pagando a conta para que algumas pessoas que perpetuam esses crimes. Acabam auferindo lucros Individuais.”, relatou o Dr. Cassio Ide Alves, diretor técnico-médico da Abramge em entrevista à CNN.
O Dr. Rodolpho Ramazzini, diretor de comunicação da ABCF, destacou à CNN que mais de 400 denúncias sobre fraudes foram registradas somente em 2024.
“A ABCF recebe cada vez mais denúncias de pessoas que acabam sendo implicadas nessas fraudes, tendo seus nomes e atendimentos usados pelas quadrilhas de fraudadores de maneira indevida”, disse.
Ações das operadoras e da polícia
A operadora SulAmérica revelou que diversas dessas empresas manipulavam documentos e criavam “araras” para simular atendimentos e solicitar reembolsos indevidos, prejudicando diretamente os beneficiários e causando um grande impacto no setor.
O prejuízo total estimado por essas fraudes chega a R$ 27 milhões. Em resposta, a operadora apresentou notícias-crime contra os envolvidos.
Em nota enviada à CNN, a Amil, outra operadora envolvida, esclareceu que três inquéritos policiais foram instaurados após denúncias da operadora.
Já o Bradesco Saúde optou por não se manifestar sobre o caso, alegando que não comenta questões em apreciação do Judiciário.
Recomendações aos beneficiários
Durante a entrevista à CNN, o Dr. Cassio Ide Alves reforçou a importância de os beneficiários ficarem atentos para não serem envolvidos, mesmo que involuntariamente, em fraudes.
Ele listou quatro passos importantes:
- Não compartilhar login e senha: Isso dá às clínicas acesso total aos dados pessoais do beneficiário
- Solicitar extratos regulares: Assim, é possível verificar se há procedimentos desconhecidos cobrados
- Verificar contas bancárias vinculadas ao CPF: No site do Banco Central, é possível checar se há contas desconhecidas abertas
- Denunciar suspeitas à operadora: Qualquer movimentação irregular deve ser comunicada imediatamente
Próximos passos
A Abramge e a ABCF defendem uma atuação mais incisiva do Ministério Público e das autoridades policiais para combater as fraudes.
As investigações continuam, e novas ações podem ser tomadas para recuperar os valores desviados e responsabilizar os envolvidos.
O caso está sendo investigado pela Polícia Civil, por meio de um inquérito instaurado pela 2ª Delegacia da Divisão do Consumidor, do Departamento de Polícia de Proteção à Cidadania (DPPC).
A presidente da Associação Brasileira de Combate à Falsificação (ABCF) foi ouvida e diligências estão em andamento visando à localização dos responsáveis pela empresa e esclarecimento dos fatos, segundo nota enviada pela Secretaria de Segurança Pública de SP à CNN.
Este conteúdo foi originalmente publicado em Polícia investiga fraude de R$ 33 bilhões contra planos de saúde em SP no site CNN Brasil.
